POTVRDA O PRIJAVI I ODJAVI PREBIVALIŠTA, ODNOSNO POTVRDA O PRIJAVI PROMJENE ADRESE CONFIRMATION OF REGISTRATION AND CANCELLATION OF RESIDENCE OR OF REGISTRATION OF CHANGE OF ADDRESS
Prezime Surname
Ime Given name(s)
Mjesto, država i datum rođenja Place, country and date of birth
Vrsta i broj putne isprave ili druge isprave o identitetu Type and number of travel document or any other identity document
Prijava i odjava boravišta ili prebivališta odnosno prijava promjene adrese stanovanja Registration or cancelation of residence or registration of change of address	SJ Rbr
Datum prijave Date of registration
Datum odjave Date of cancelation
(potpis podnositelja zahtjeva) (signature of the applicant)